Bulletin d’inscription

Le document est téléchargeable ici.

aemb.paris@gmail.com

* NOM :

 

* Prénom :

 

* Adresse mail :

* Ces trois champs sont à remplir obligatoirement

 

Les champs suivants ne sont pas obligatoires mais sont utiles pour les statistiques de l’AEMB

Adresse personnelle :

 

Date de naissance :

 

Nationalité :

 

Sujet de thèse :

 

 

Université de rattachement :

 

Directeur(s) de recherche :

 

 

Type d’adhésion :

membre actif (15 euros)

membre adhérent (15 euros)

membre bienfaiteur (supérieur à 15 euros)

 

Mode de paiement :

espèces

chèque (à l’ordre de l’association des étudiants du monde byzantin)

virement bancaire

 

 

Vous pouvez envoyer votre bulletin d’adhésion par e-mail : aemb.paris@gmail.com

ou à l’adresse suivante :

AEMB c/o Jack ROSKILLY

15, avenue Gambetta

75020 Paris

Aucune information concernant l’adhérent ne sera communiquée sans son autorisation

en dehors de l’AEMB.

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